【例题】(1~3题共用题干)1岁患儿,腹泻水样便,每天10余次。为稀水样便,今日病儿昏睡,呼吸深快,尿量极少,查体:四肢厥冷,二氧化碳结合力8mmol/L,血钾4.0mmol/L,血钠 140mmol/L 。
1.最可能的诊断是
A.重度脱水酸中毒
B.中度脱水酸中毒
C.重度脱水,低钾血症
D.中度脱水,低钾血症
E.重度脱水酸中毒,低钾血症
『正确答案』A
『答案解析』患儿有腹泻,四肢厥冷,昏睡,考虑是重度脱水;血钠为140mmol/L,大于150mmol/L,考虑为等渗性脱水;患儿表现呼吸深快,二氧化碳结合力降低,考虑有代谢性酸中毒。血钾值正常,因此没有低钾血症。
2.该患儿第1天补液首选下列哪种液体
A.2:1液
B.4:3:2含钠液
C.2:3:1含钠液
D.2:6:1含钠液
E.5%碳酸氢钠
『正确答案』A
『答案解析』患儿四肢厥冷,尿极度减少,有明显的外周循环障碍,因此应该进行扩容,扩容所用的张力液体为2:1张力液体。
3.该患儿第1天补液的总量是
A.1580ml
B.800ml
C.880ml
D.980ml
E.1280ml
『正确答案』A
『答案解析』脱水的程度
指 标 轻度脱水 中度脱水 重度脱水
失水量(%)(ml/kg) <5%(30~50)5%~10%(50~100) >10%(100~120)
精神状态 稍差/略烦躁 萎靡/烦躁 淡漠/昏睡/昏迷
皮肤/黏膜 稍干燥/弹性好 明显干燥/弹性差/苍白 极干燥/弹性极差/花纹
前囟/眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深度凹陷
末梢循环/四肢 温暖 稍凉 厥冷
血压/休克征 正常/无 正常/无 下降/有
眼泪 有泪 泪少 无泪
尿量 稍减少 明显减少 极少或无尿
脱水的性质
①等渗性脱水:血清钠130~150mmol/L;
②低渗性脱水:血清钠<130mmol/L;
③高渗性脱水:血清钠>150mmol/L。
代谢性酸中毒
①轻度酸中毒,HCO3-为13~18mmol/L;
②中度酸中毒,HCO3-为 9~13mmol/L;
③重度酸中毒,HCO3-<9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色,精神萎靡,呼吸深长等。
低钾血症
血清钾<3.5mmol/L
表现为精神萎靡,乏力,肌张力减低,腹胀,碱中毒,腱反射减弱或消失,肠鸣音减少或消失,心音低钝,心律失常,心电图出现T波低平、倒置、ST段下移、QT间期延长,U波增大。
☆ 静脉补液 ☆
第一天:补液量=累积损失量+继续损失量+生理需要量
脱水严重程度 补液总量(ml/kg)
轻度脱水 90~120
中度脱水 120~150
重度脱水 150~180
重度伴有明显周围循环障碍 扩容20ml/kg,等张,30~60分钟
补液性质
脱水性质 血钠浓度(mmol/L) 应使用液体张力
等渗性 130~150 1/2张(2︰3︰1液)
低渗性 <130 2/3张(4︰3︰2液)
高渗性 >150 1/3张(2︰6︰1液)
重度伴有明显周围循环障碍 等张(2:1等张含钠液)
纠正酸中毒
对重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容,兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。
低钾
1.见尿补钾(有尿或来院前6小时内有尿)。
2.按每日3~4mmol/kg。
3.轻度可分次口服;中、重度可静滴给予。
4.氯化钾静滴浓度不得超过0.3%。
5.每日静脉补钾时间不应少于8小时。切忌将钾盐静脉推入,否则可危及生命。
6.一般静脉补钾要持续4~6天。